Cambio de reglas, sorpresas y restitución 1993- 2002
Por la restitución del liderazgo
Como
se mencionó en el capítulo anterior, el BM presentó su “agenda para la reforma”
del financiamiento de los servicios de salud en 1987. Desde ese momento, se
inició un cambio en el liderazgo internacional de las políticas sociales, en
general, y de salud, en particular, en cuanto a sus aspectos económicos. Los
economistas de la salud, ubicados en las agencias financieras multilaterales
como el BM y el FMI, comenzaron a tener más incidencia en el diseño de las
reformas sanitarias que los salubristas y planificadores de los organismos
tradicionalmente encargados de estos asuntos, como OPS/OMS, UNESCO y UNICEF
(Hernández, 1997: 203-204). Este cambio tuvo fuertes implicaciones en el
proceso de reforma de los sistemas de salud en América Latina y, puede decirse
en todo el mundo, como ha sido mostrado por Porter (1999: 247-277).
El
informe del BM de 1993, titulado Invertir
en salud, hizo más evidente el cambio de liderazgo, al tiempo que presentó
al debate mundial el nuevo modelo para el financiamiento de los servicios de
salud de manera clara y contundente (BM, 1993). En diciembre del mismo año, en
Colombia se discutió y se sancionó la
Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el Sistema de Seguridad
Social Integral y se dictan otras disposiciones”, que implicó un cambio
estructural del sistema de salud (Colombia, República de, 1993). Este cambio significó nada menos que la
definición de nuevas reglas de juego, para muchos sorpresivas. Sería impreciso afirmar
que el modelo presentado en el Informe del BM se utilizó y se aplicó
literalmente en la reforma sanitaria colombiana. La propuesta del Banco ocupó
un lugar en la reforma, preponderante sin duda, pero no fue el único discurso
en escena. Por el contrario, todos los actores sociopolíticos nacionales
relacionados con el sistema de salud se pronunciaron y participaron en el
debate y en la negociación de la nueva Ley. Otros trabajos han mostrado este
proceso, aún sin muchos detalles históricos (Hernández, 1997, 1998 y 2000a;
Vega y Jara, 2001). De ellos se tomarán los aspectos más importantes que
permitan explorar las relaciones entre el proceso de formulación e implantación
de la reforma sanitaria en Colombia y la cooperación técnica de la OPS , interés central de este
estudio.
El
nuevo liderazgo internacional en las políticas de salud
Desde
los años ochenta el BM venía haciendo préstamos directos para financiar
servicios de salud de los países en desarrollo, bajo la consigna general de la
lucha contra la pobreza. Inicialmente, el Banco operaba con la pretensión de
brindar apoyo financiero tanto al trabajo de OPS/OMS como a la formulación de
políticas sociales en estos países (Walt, 1994: 127).
La
teoría neoclásica aplicada a salud implicaba un distanciamiento de la
estrategia de organizar sistemas nacionales por la vía de la inversión pública
directa en centros de atención, incluso de primer nivel o los denominados
“servicios básicos”. Se trataría ahora de incorporar todas las instituciones
privadas o públicas que atendieran a los pobres al sistema nacional mediante la
transformación del mecanismo de financiamiento llamado “subsidio a la oferta”
-sostenimiento de centros y hospitales con recursos públicos–, a lo que se
denominó “subsidio a la demanda” de los pobres. Si la atención médica podía
entenderse como un bien privado, también podría diseñarse una forma de pago de
los servicios de salud consumidos por los pobres que no afectara el
cumplimiento de las metas de ajuste fiscal, manteniendo el nivel del gasto
público para cubrir estos servicios o, mejor aún, rebajándolo. En esta medida,
las reformas contribuirían al cumplimiento de las metas de ajuste fiscal y de
pago de la deuda planteadas años atrás.
Desde
ese momento, el Banco financió y orientó cada vez más los esfuerzos de reforma
de los sistemas de salud en los países de la Región. Colombia
también utilizó el crédito del BM en su “Proyecto de Consolidación del SNS”,
como se señaló en el capítulo anterior. Pero en 1987, la propuesta parecía ser
todavía la iniciativa de algunos expertos. En los seis años siguientes, los
economistas del Banco desarrollaron la agenda con detalles técnicos que sólo
aparecieron de manera íntegra en el ya citado informe Invertir en salud (BM, 1993).
Los
servicios básicos, como se entendía la
APS en Colombia, podrían estar incluidos dentro del concepto
de bien público, junto con los de altas externalidades, esto es, los servicios
colectivos de prevención de enfermedades prioritarias y de promoción de la
salud. Estos últimos serían los servicios dirigidos a grupos demográficos, con
inclusión de la inmunización, la nutrición, el control de la fecundidad, la
disminución del consumo de tabaco y de otras sustancias adictivas, el
mejoramiento del entorno familiar y del medio ambiente externo, la lucha contra
insectos vectores de enfermedades, y la prevención de VIH/SIDA (BM, 1993: 74).
Se aceptaba, entonces, que los servicios financiados con recursos públicos
podrían ir más allá de los pobres, a través de una nueva concepción de la salud
pública. No sobra insistir: ésta sería entendida como los servicios colectivos
orientados a prevenir enfermedades con altas externalidades y promover la salud
de las poblaciones. Además, los conceptos de bien privado y bien mixto
permitirían que los otros servicios, especialmente los curativos, fueran
financiados de manera privada por los individuos y las familias que pudieran
pagar.
la
dificultad de sostener pagos de bolsillo para la atención médica, aún entre
familias ricas, los expertos del Banco propusieron acudir a la idea de
“protección del riesgo económico” por medio del aseguramiento. Éste debería
ser, en lo posible, obligatorio para los trabajadores del sector formal de la
economía y voluntario para los individuos y las familias de más altos ingresos.
En
estas condiciones, los sistemas de salud financiados por recursos públicos no
tenían ningún sentido. La idea de un Servicio Único de Salud, como el recién
creado en Brasil en el marco de la Constitución de 1987, era impensable desde esta
perspectiva. Si este planteamiento se hubiera hecho en los años sesenta, habría
sido tomado como una exótica broma. Pero las circunstancias mundiales habían
vuelto a cambiar en los últimos tres lustros.
En
estas condiciones, las afirmaciones del Banco parecían obvias: los derechos
sociales y económicos universales son inviables económicamente y los subsidios
estatales deben dedicarse a la incorporación de los pobres al ventajoso ámbito
de la economía globalizada.
La
estrategia central para lograr el propósito de la incorporación de los pobres
sería el mecanismo de subsidio a la demanda y la definición de un “paquete
mínimo de servicios” que se podría cubrir con dicho subsidio. El imperativo
moral de ampliar la cobertura de los servicios de atención médica fue la justificación
más utilizada para exhortar a los gobiernos a abrir las puertas del sector
salud a la inversión de capital privado y a garantizar el éxito de la inversión
de este capital, dada la inviabilidad de hacerlo por el camino de las
instituciones públicas. El conjunto de la estrategia de transformación fue
presentado, de manera sintética en uno de los párrafos de la introducción del
Informe de 1993:
Si
los gobiernos financiaran un conjunto de medidas de salud pública y servicios
clínicos esenciales, el resto de los servicios de esta índole se podría cubrir
mediante financiamiento privado, por lo general por la vía de los seguros, ya
fueran privados o sociales. La reglamentación gubernamental puede fortalecer
los mercados de seguros privados, mejorando los incentivos para ampliar la
cobertura y controlar los costos. Incluso en el caso de los servicios clínicos
financiados con fondos públicos, los gobiernos pueden fomentar la competencia y
la participación del sector privado en la prestación de servicios, y ayudar a
mejorar la eficiencia del sector privado mediante la generación y divulgación
de información importante.
.
Se organizaron seis talleres en diferentes países con la participación de la American Society of PublicHealth (ASPH), la Asociación Latinoamericana
y del Caribe de Educación en Salud Pública (ALAESP), y la OPS , dedicados a los temas
programáticos de la
Organización para el cuatrienio 1987-1990. Estos eran:
“análisis de políticas públicas en el contexto de salud y desarrollo; sistemas
nacionales de información y desarrollo de la epidemiología; economía y
financiamiento de la salud; recursos humanos en salud; el proceso de desarrollo
tecnológico en salud; y sistemas de servicios de salud” (OPS, 1992a: 28).
Las
conclusiones de estos talleres fueron recogidas por el doctor Paulo R. Motta,
de Brasil, quien presentó el siguiente listado sobre los problemas más comunes
de la salud en los países de la
Región :
·
Sistemas
de salud heterogéneos y fragmentados con coberturas reales decrecientes o
estáticas debido a la reducción de recursos;
·
Crisis
del Estado benefactor y surgimiento de nuevas formas de asistencia y atención
médica de tipo privado, paraprivado o parapúblico;
·
Desprotección
de minorías étnicas y núcleos marginados, incluyendo en muchos casos amplias capas
de población rural y semirural;
·
Modernización
de enclaves urbanos con prevalencia de patologías de la pobreza y de las mal
llamadas patologías de la ‘civilización’;
·
Medidas
de descentralización y desconcentración con pocos recursos financieros: se incrementa
parcialmente cobertura a costa del número de trabajadores de la salud y la
calidad de la atención;
·
Resurgimiento
de enfermedades que se creían casi erradicadas como la malaria, el dengue, la
tuberculosis y otras;
·
Subregistro
de mortalidad y morbilidad, subestimación de riesgos y enfermedades
ocupacionales, e incremento de dolencias relacionadas con destrucción de
ecosistemas y contaminación industrial;
·
Tendencia
generalizada al desempleo o subempleo de egresados del sector educativo de la
salud, a pesar de que existen necesidades de atención médica;
·
Creciente
desigualdad del ingreso y caída del ingreso real, con diminución de los niveles
de ocupación productiva masculina al tiempo que se incrementa el empleo formal
o informal de mujeres y niños; y
·
Crecimiento
del sector terciario de la economía formal e informal, lo que ha producido
nuevos estratos de trabajadores asalariados y por cuenta propia que no tienen
normalmente la capacidad de negociar y exigir atención médica y seguridad
social (OPS, 1992a: 11-12).
La sorpresa de las nuevas reglas:
Ley 100 de 1993
El
gobierno presentó un proyecto de reforma de la seguridad social que se
concentraba en el componente de pensiones de jubilación, como parte de la
flexibilización laboral iniciada con la
Ley 50 de 1990. Este proyecto recibió el número 155 de 1992.
En él se proponía una separación entre los componentes de salud y pensiones de
jubilación en el ISS, que cubría a una parte de los trabajadores del sector
privado, para entrar en un modelo de fondos privados en competencia y ahorro
individual, similar al implantado en Chile desde 1981. Pero el Congreso de 1992
tenía un sector importante de nuevas fuerzas políticas, diferentes a los
partidos tradicionales, que se opusieron a un proyecto tan restringido y los
sindicatos lograron ampliar el debate para incluir los componentes de salud y
riesgos profesionales. Incluso, las centrales obreras más fuertes presentaron
un proyecto de ley, el número 248 de 1992, que avanzaba en un modelo de
expansión de la seguridad social, tanto en cobertura como en beneficios, por
medio de un gran Departamento Administrativo de la Seguridad Social.
Esta instancia regularía y coordinaría a una serie de instituciones dispersas
del Estado dedicadas a ofrecer los servicios que deberían ser incluidos en la
seguridad social; esto es, salud, pensiones, educación, vivienda, recreación,
entre otros (Colombia, MS, 1994: 112-42; Hernández, 2002: 995).El MS, en ese
momento en manos de la AD M-19 ,
desarrolló su propia propuesta de reforma, después de una serie de eventos
sobre análisis de experiencias en sistemas de salud y de seguridad social en
diferentes países, con el apoyo de OPS (Colombia, MS/OPS, 1991 y 1992).
Recuérdese que la cooperación técnica se había visto favorecida con la decisión
de esta nueva fuerza política de asumir los lineamientos de OPS/OMS para su
gestión. La propuesta consistía en un “Seguro Nacional de Salud” que integraba
fuentes de financiación e instituciones públicas y privadas, con administración
descentralizada y cobertura progresiva, hasta la universalización (Agudelo,
1992: 119-33). Aunque no llegó formalmente como proyecto de ley independiente,
esta propuesta entró, parcialmente por lo menos, a hacer parte de los insumos
para modificar el proyecto de ley original del gobierno que había tenido tantas
resistencias. De hecho, en el debate en el Congreso se presentaron posiciones y
propuestas de casi todos los sectores sociales que poco a poco se vieron
involucrados, como las asociaciones profesionales de la salud, los trabajadores
del sector, la academia, los aseguradores privados, los hospitales y clínicas,
entre otros (Colombia, MS, 1994: 32-142; Hernández, 1998: 35-40; 2002:
994-996). El gobierno se vio obligado a retirar el proyecto inicial para
incluir una serie de sugerencias y mecanismos derivados de los debates y
negociaciones múltiples. De allí salió el proyecto de los técnicos del
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, del DNP, del Ministerio de Salud y
del ISS, elaborado en la casa de campo del Presidente, Hatogrande, a finales de
1992. Aún así, el proyecto modificado fue nuevamente retirado en marzo de 1993
y reemplazado por otro que se presentó a la legislatura iniciada el 20 de julio
del mismo año.
El MS, en ese momento en manos
de la AD M-19 ,
desarrolló su propia propuesta de reforma, después de una serie de eventos
sobre análisis de experiencias en sistemas de salud y de seguridad social en
diferentes países, con el apoyo de OPS (Colombia, MS/OPS, 1991 y 1992).
Recuérdese que la cooperación técnica se había visto favorecida con la decisión
de esta nueva fuerza política de asumir los lineamientos de OPS/OMS para su
gestión. La propuesta consistía en un “Seguro Nacional de Salud” que integraba
fuentes de financiación e instituciones públicas y privadas, con administración
descentralizada y cobertura progresiva, hasta la universalización (Agudelo,
1992: 119-33). Aunque no llegó formalmente como proyecto de ley independiente,
esta propuesta entró, parcialmente por lo menos, a hacer parte de los insumos
para modificar el proyecto de ley original del gobierno que había tenido tantas
resistencias.
La cooperación técnica en el nuevo
marco institucional
El
SGSSS se sustentó en la teoría neoclásica de los bienes para diferenciar el
gasto privado del gasto público. Los servicios individuales de atención médica
definidos en el POS serían financiados por los aportes de los cotizantes o por
el subsidio a la demanda de los pobres (POS subsidiado), mientras que los
servicios colectivos, con altas externalidades, quedaron, cada vez más,
ubicados en el Plan de Atención Básica-PAB. Si bien la expresión “atención
básica” incluía al comenzar la operación del sistema un Plan de Atención
Materno Infantil (PAMI) y la atención obligatoria de los ancianos, heredados de
la APS y de la
responsabilidad derivada del carácter de “servicio público” de la atención
básica establecido en la Ley
10 de 1990, poco a poco se fue cristalizando la idea de dejar en el PAB sólo
los servicios colectivos con altas externalidades. Esta era la expresión más
clara de la nueva concepción de “salud pública”, derivada de la aplicación de
la teoría neoclásica de los bienes. Por esta razón, el ministro Londoño, el
senador Jaime Arias y otros más, insistían en que la Ley 100 nada tenía que ver con
salud pública y que se trataba de una reforma de la seguridad social para
mejorar su eficiencia, universalidad y solidaridad, según el mandato
constitucional (Arias, 2002).
En
medio de estas nuevas reglas y un sistema complejo en proceso de
reglamentación, los programas bandera de la cooperación técnica de OPS en los
años previos a la reforma, como el desarrollo de los SILOS y la estrategia de
Promoción de la Salud
adaptada a los países latinoamericanos, se vieron debilitados entre 1993 y
1996. Como han señalado algunos expertos, en este lapso la cooperación entre la OPS y el gobierno colombiano
cayó en una especie de limbo tanto en el MS como en la OPS , al perder la proyección
programática y estratégica que se traía de los años anteriores (de Taborda y
Granados, 2002). Al parecer, y según la opinión de los expertos más cercanos,
hubo una actitud expresa por parte del gobierno de excluir a la OPS de la discusión de la
reforma y de la fase inicial de su puesta en práctica, a pesar de la historia
de buenas relaciones y estrecha cooperación técnica vivida hasta ese momento
entre la OPS y el
Estado colombiano. El alejamiento entre la OPS y el gobierno nacional, entre otros factores,
permite entender por qué la OPS
no tuvo una participación más directa en el proceso de reglamentación de la Ley 100 ni en la implantación
inicial del nuevo sistema (Carrasquilla, 2002; de Taborda y Granados, 2002;
Restrepo, 2002; Yepes, 2002).
Pero también debe
entenderse que, si en el ámbito internacional se notaban las diferencias
estratégicas entre organismos, en el país no tendría por qué ser de otra
manera. Las necesidades del nuevo sistema se concentraban en definir los
detalles relativos al aseguramiento y la administración del subsidio, antes que
en fortalecer instituciones y modelos de organización que tenían el tufillo del
viejo sistema. La reorganización del MS y de los niveles descentralizados,
producto del proceso de reforma, implicó también cambios de personal y ajustes
organizativos que obstaculizaron cualquier intento de trabajo concertado entre la OPS y el Ministerio. En poco
tiempo, los SILOS entraron en total incertidumbre en los lugares en los que
había importantes desarrollos, porque el sistema había cambiado el papel del
Estado de manera radical. Así que la reforma de 1993 puso en problemas el
proceso descentralizador impulsado por la OPS , pero además, encontró a la Organización sin
propuestas políticas alternativas, sin infraestructura de cooperación adecuada
a las nuevas necesidades y con muchas dificultades en el plano de las
relaciones con el gobierno.
Un
ejemplo de los programas fortalecidos en este período fue el de control de
VIH/SIDA. Con base en los acumulados previos a la reforma, en 1994 se formuló
el Plan Intersectorial a Mediano Plazo-PMP para el control de la epidemia de
VIH-SIDA, el cual involucraba 14 instituciones gubernamentales y no
gubernamentales. Este Plan fue impulsado por el MS, siguiendo la recomendación
internacional de la OPS
de poner a funcionar los programas de control del VIH-SIDA bajo la égida
directa de los despachos de los ministros. En Colombia esto sucedió a finales
de 1993, justo cuando se sancionaba la
Ley 100. Tanto la
OPS como la coordinación nacional del programa señalaron en
su momento la importancia del nuevo lugar del programa dentro del Ministerio,
con lo que se alcanzaba un apoyo político y financiero indudable y una mayor
capacidad de gestión y movilización de recursos (Colombia, MS/OPS, 1994: 3-4).
Pero este Plan no hablaba
de aseguramiento. Las estrategias sobre las que se basaba eran la coordinación
intersectorial, la participación comunitaria y la descentralización, todas
ellas enmarcadas en el proceder tradicional de OPS (Colombia, MS/ONUSIDA, 1999:
100). Los objetivos fundamentales eran fomentar en el individuo, la familia y
la sociedad conocimientos y prácticas preventivas, además de promover valores,
actitudes y comportamientos sobre una sexualidad responsable en el marco de la
“cultura de la salud”, junto con fuertes componentes de inter sectorialidad.
En el transcurso de 1994,
el MS decidió retomar la cooperación y definió tres ejes de trabajo para el
segundo semestre del año: el primero correspondió al desarrollo institucional
del sistema de salud con un punto importante sobre desarrollo de recursos
humanos; el segundo eje estaba constituido por la salud pública y el tercero
por el desarrollo de los servicios locales de salud (OPS/OMS, 1.995b: 130). En
el marco de estos ejes se creó -en conjunto con ASCOFAME, la Universidad del Valle
y el MS, con el apoyo de OPS y otras entidades-, un comité técnico nacional
para fortalecer los programas de formación en Medicina Familiar. Si la
cobertura del aseguramiento sería familiar en el nuevo sistema, se hacía
necesario formar algunos profesionales en este campo. Al mismo tiempo, y por
solicitud del MS, se inició la discusión y elaboración de una política nacional
en rehabilitación, proceso que se inició con una primera reunión de expertos. La OPS apoyó además el diseño de
un seminario taller internacional de Administración Estratégica, con un grupo
“selecto” de universidades, con el fin de generar una metodología que le
permitiera al país mejorar la gestión de los niveles locales de salud y
recuperar el frente de la descentralización.
Los lineamientos de la OPS definidos para el
cuatrienio 1995-1998 sobre la cooperación técnica en recursos humanos proponían
que el adiestramiento, uso, distribución y dirección de personal sanitario eran
de capital importancia en la reorganización del sistema de salud. La línea de
acción que se planteó en esta dirección consistía en “promover el desarrollo de
recursos humanos en todos los campos de importancia decisiva para el
funcionamiento eficiente de los servicios de salud.
La recomposición de una relación
La crisis de las relaciones de cooperación
entre la OPS y
los países de la Región
comenzaba a preocupar a muchos, aunque las dinámicas nacionales eran claramente
distintas. Se requería una estrategia de solución que comprometiera
especialmente a los Estados Miembros y repercutiera sobre la organización
continental, como en efecto ocurrió en 1994. Los lineamientos estratégicos y
programáticos definidos por la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana de ese
año, incluían la responsabilidad que debería asumir la OPS en la “reducción de las
inequidades sociales” mediante su contribución a la reorganización de los
sistemas y servicios de salud dentro del marco estratégico de las políticas de
modernización del Estado, apertura económica, globalización y ajuste fiscal.
Esto significaba, por lo menos, disminuir “las diferencias en acceso y
cobertura de los servicios de salud y en las condiciones sanitarias de la
población”. Para superarlas, la
OPS , por su lado, insistía en “asegurar el acceso de toda la
población a un conjunto determinado de servicios básicos de salud de calidad
aceptable, recalcando los elementos esenciales de la atención primaria”
La fase de recomposición de
la cooperación por parte de la Representación en Colombia tuvo un giro con la
presencia del doctor Hernán Málaga en 1996. Los lineamientos de la Organización y el
contexto de apoyo internacional a la reforma permitían identificar algunos
nichos de restitución de la cooperación en el nuevo sistema. Uno de ellos fue,
precisamente, el de los servicios de salud en el ámbito local y regional, desde
la perspectiva del fortalecimiento de la descentralización en el marco de la
reforma. Los proyectos de este tipo se titularon “Cooperación municipal para el
desarrollo de la salud”, “Cooperación municipal para el logro de la equidad en
salud”, “Fortalecimiento de la capacidad departamental en la reforma del
sector”, “Apoyo al pacto social y la ref
orma a la seguridad social
a nivel nacional” y “Municipios Saludables por la Paz ”.
La salud pública en un sistema de aseguramiento
Los
vaivenes de la cooperación estaban mostrando algo que sólo a los cinco años de
implantación de la reforma, hacia 1998, comenzó a ponerse sobre el tapete. El
SGSSS estaba abandonando las acciones de salud pública y los actores del modelo
de aseguramiento no parecían estar interesados en estos asuntos. Las evidencias
se fueron acumulando con los años. Pero el debate sobre el impacto del nuevo
sistema en la situación de salud apenas comenzaba.
En
1995 el ex ministro de salud Juan Luis Ministro resaltaba en una columna
periodística un hallazgo muy importante del informe de UNICEF de ese año:
Colombia había disminuido su tasa de mortalidad infantil más que ningún país
del mundo, a excepción de Omán, entre 1980 y 1993. Este vertiginoso ascenso
podría atribuirse a las políticas de atención materno infantil sostenidas en
más de una década, en especial de la estrategia de vacunación que había logrado
aumentar las coberturas en pocos años, como se mostró en el capítulo anterior.
Sin embargo, el doctor Londoño explicaba así este éxito nacional: “El logro con
creces de esta meta es, sin duda, un éxito del Plan de Desarrollo de la
administración anterior”, es decir, la de César Gaviria en la que el columnista
había participado (Londoño, 1995: 6C ).
Se planteaba así un debate que aún no termina respecto del impacto de la
reforma en la situación de salud de la población.
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