LA DESCENTRALIZACIÓN Y EL MODELO DE
LOS SILOS
(1986 – 1993)
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Reforma del Estado por la vía de la descentralización
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El impulso de la APS en medio del ajuste
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Proyecto de consolidación del SNS y Ley 10 de 1990
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Los SILOS de la OPS en el marco de la descentralización
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Una coyuntura de favorables confluencias
·
Descentralización y control de enfermedades.
Históricamente
el modelo de desarrollo implementado en
Colombia había funcionado alrededor de un estado fuertemente centralizado. En
las últimas décadas se presentaron situaciones de crisis económica, política y
social lo cual es considerado como un factor que explica el impulso que se dio a las medidas
de descentralización del país, no obstante
incluyo un factor externo y es que estas reformas hicieron parte de una
tendencia internacional.
Si
bien, se iniciaron políticas de descentralización mucho antes, en los años
ochenta se fortaleció el recaudo de impuesto a nivel local, se reasignaron
funciones que antes cumplía el gobierno nacional, se incrementaron la
transferencia hacia las entidades territoriales como el del IVA y se aprobó la
elección popular de los alcaldes.
Durante
el segundo lustro de los años ochenta, se inició una transformación que todavía
no termina y que se refiere a la reforma del Estado por la vía de la
descentralización política, administrativa y fiscal.
El
resultado de un proceso complejo que merece atención especial, porque tuvo
efectos muy importantes para la organización del sistema de salud colombiano y
afectó todos los frentes de la cooperación técnica en salud desarrollada por la OPS. Uno de los más
importantes efectos fue el ambiente propicio que implicó la descentralización
para el desarrollo de una decisión adoptada por la OPS en 1988 para el logro de
las metas de SPT-2000 y la mejor implantación de la atención primaria desde una
perspectiva sistémica. Tal era el modelo de los Sistemas Locales de Salud
(SILOS), que en Colombia se incorporó con mucha fluidez, sobre el camino
abierto por experiencias nacionales.
Al
mismo tiempo, aparecían en el panorama internacional las primeras formulaciones
del BM en materia de política de financiamiento de los sistemas de salud, que
se incorporaron en los escenarios de debate nacional de varios países como
parte de lo que se llamó “reformas sanitarias”. En Colombia, al comenzar la
década del 90, un proceso adicional aportó sus propios elementos. Éste fue la
promulgación de una nueva Constitución Política en 1991, que se convirtió en
punto de partida para una reforma estructural del SNS y para constituir un
Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el marco de un Sistema de
Seguridad Social más amplio. Dicha reforma se definió por la Ley 100 de 1993. La descentralización
del sector salud parecía correr por canales diferentes, pero simultáneos,
respecto de aquellos por los que transitaba la reforma a la seguridad social, y
es necesario detenerse un tanto en los dos procesos para examinar con algún
detalle los rasgos específicos de cada uno. Por esta razón, en este capítulo se
hará énfasis en el primero, el de la reforma del SNS en el marco del proceso de
descentralización, mientras en el capítulo 8 se profundizará en el segundo, la
constitución del Sistema de Seguridad Social.
1986
se define la descentralización como un proceso
administrativo para mejorar la eficiencia en la organización del estado
y como un proceso político que busca una repartición territorial de las
responsabilidades evidentemente respetando las grandes direcciones del estado.
Reforma
del Estado por la vía de la descentralización
Para
entender los antecedentes de la descentralización del Estado colombiano es
necesario retroceder un poco. Durante los años ochenta confluyeron varios
procesos en los ámbitos internacional y nacional que significaron cambios
profundos en la estructura del Estado y de la sociedad colombiana en su
conjunto. En el contexto internacional, puede decirse, siguiendo a Hobsbawm,
que “hasta la década de los ochenta no se vio con claridad hasta qué punto
estaban minados los cimientos de la edad de oro” (Hobsbawm, 1996: 403). Las
presiones financieras sobre los controles estatales continuaron y se
profundizaron, buscando fortalecer la globalización económica. El sector terciario
de las economías, representado por los servicios, en especial de las
telecomunicaciones y del sector financiero, se convirtió en el propulsor de la
economía global, a lo que se denominó “proceso de terciarización”. De otra
parte, las fluctuaciones del mercado financiero, cada vez más inmanejables,
sirvieron de base para el florecimiento de viejas críticas “ultraliberales” a
los Estados de Bienestar, y se produjeron las primeras experiencias de gobierno
con lineamientos de la propuesta neoliberal en dos países centrales: Estados
Unidos, con Ronald Reagan, e Inglaterra, con Margaret Thatcher.
Si
bien las ideas eran tomadas de los planteamientos de economistas como Friedrich
von Hayek y Milton Friedman, ambos premiados con el Nobel de Economía a
mediados de los setenta, en esos gobiernos las decisiones no fueron
neoliberales del todo, aunque inauguraron un estilo neoliberal de gobierno en
planos que iban más allá de la economía. De hecho, no ha habido en el mundo un
solo gobierno totalmente neoliberal, en el sentido de negar radicalmente la
intervención del Estado en la economía o en la política social. Por el
contrario, las variantes y mezclas entre formas de liberación e intervención
parecían la regla. Lo único visiblemente similar en las economías centrales fue
un aumento del crecimiento económico, la flexibilización de los controles,
acompañado de fluctuaciones críticas coyunturales cada vez más profundas, el
aumento progresivo del desempleo y, lo más preocupante, la ampliación de las
desigualdades entre ricos y pobres (Hobsbawm, 1996: 403-415).
La
década del 80 comenzó con una de las peores crisis económicas para el país,
aunque fue menor que en otros países de
la región. La caída de los precios del café, el deterioro progresivo de la
balanza comercial y la crisis financiera, sin mayores recursos e instrumentos
para la recuperación, condujeron a una fase de incertidumbre profunda. El
crecimiento del PIB en 1982 sólo llegó al 0,9% y la deuda externa aumentó en
4.100 millones de dólares entre 1980 y 1982 (Ocampo et al, 1994: 271); en 1984
la deuda bordeaba los 11.000 millones (Junguito, 1985: 21). El gobierno de
Belisario Betancur (1982-1986) decidió entonces, acudir al FMI, con el recién
posesionado Ministro de Hacienda, Roberto Junguito. Al regreso de su visita a
los organismos financieros multilaterales, el ministro Junguito le informaba al
presidente: La principal conclusión que se obtuvo en las reuniones de
Washington es la urgencia de que el país adopte medidas que impliquen ajustes
lo suficientemente amplios, en el campo fiscal y el ordenamiento monetario,
como para evitar la total erosión de las reservas internacionales, a comienzos
de 1985, un desbordamiento monetario y una inflación descontrolada. Tanto el
Banco Mundial como el FMI y el Federal Reserve insistieron en la necesidad de
adoptar estas medidas en el curso de las próximas semanas (Junguito, 1985: 25).
El
plan de ajuste se realizó y, en principio, detuvo el deterioro del sector
externo y amainó la crisis fiscal y financiera. Pero el desempleo se mantuvo en
14%, el subempleo aumentó y la deuda externa creció a 13.400 millones de
dólares al terminar el periodo presidencial de Belisario Betancur (Ocampo et
al, 1994: 272).
En
el marco de este plan de ajuste, un componente más vendría a apoyar los propósitos
de disminución del gasto público central y de disminución del déficit fiscal.
Este era el proceso de descentralización política, administrativa y fiscal
hacia los municipios.
El impulso de la APS en medio del ajuste
Si
bien la crisis fiscal comenzaba a afectar la disponibilidad de recursos en
salud, la idea de garantizar los servicios básicos de salud para toda la
población se vio fortalecida. Se hacía necesario profundizar la APS por medio de programas de
alto impacto y bajo costo, combinando recursos públicos, privados y de
cooperación internacional. En el segundo quinquenio de los años ochenta, esta
estrategia produjo resultados importantes en el terreno de la atención de
poblaciones prioritarias, en especial del área materna infantil, y en el control
de enfermedades prioritarias.
El
Programa Materno Infantil y Dinámica de Población (PMIDP), producto de la
articulación entre la atención de la madre y el niño y la política de control
de población, se vio seriamente estancado hacia 1983, después de un comienzo
exitoso -como se mencionó- registrado al finalizar la década anterior. Por esta
razón, en febrero de 1984 se estableció una Comisión Asesora para evaluar el
programa y definir estrategias de fortalecimiento. La Comisión estableció un
criterio desde el cual se debía reorientar el programa: “Entendida en su
sentido más profundo –afirmaba la
Comisión- la planificación familiar lleva consigo una acción
real de gobierno y comunidad en pro del bienestar del individuo y la familia y
presupone la coordinación de esfuerzos y programas de salud, especialmente en
las áreas de asistencia al individuo en edad reproductiva, a la madre y al
niño” (citado en Colombia MS/DAM/DMIDP, 1985: 6).
el
proyecto de cooperación internacional fue evaluado por una misión técnica,
conformada por los doctores Duncan Pedersen, por OPS/OMS, Roberto Belmar, por
UNFPA y el señor King Morgan, auditor de OPS. La misión trabajó entre el 30 de
julio y el 11 de agosto de 1984 y encontró el incumplimiento de metas
importantes en las tres áreas del programa, esto es, salud materna, salud
infantil y planificación familiar. Había problemas en el liderazgo de la Dirección del programa
en el Ministerio de Salud, pero también en el seguimiento técnico y
administrativo por parte de OPS, y en el desempeño de los servicios
seccionales, en especial, los más precarios administrativamente y más
necesitados del apoyo del nivel central (Colombia MS/DAM/DMIDP, 1985: 28-31).
Este
diagnóstico originó una reorientación y recomposición del programa que
implicaba la articulación a una política de salud más amplia. Y no otra cosa
era el impulso de la APS,
en el marco de la conciencia progresiva de la escasez de recursos en un
contexto de ajuste fiscal y de problemas crecientes.
El
Plan, denominado poco después como “Plan Nacional para la Supervivencia y el
Desarrollo Infantil” (PNSDI), se concentró en los niños menores de cinco años,
por medio de acciones orientadas a prevenir y atender oportunamente sus
principales problemas de salud. De allí que las áreas de acción fueran
mortalidad perinatal, enfermedad diarréica aguda-EDA, infección respiratoria
aguda-IRA, enfermedades inmunoprevenibles, malnutrición y deprivación
psicoafectiva. Las estrategias del Plan eran la canalización ampliada, la
focalización con base en el criterio de “riesgo epidemiológico” de las
poblaciones objetivo, movilización social amplia, medios masivos de
comunicación, y medios innovativos de educación interpersonal. La participación
comunitaria y el uso de “tecnologías apropiadas” vendrían a complementar las
estrategias centrales. En este marco, se adelantó uno de los programas más
publicitados en el ámbito internacional denominado “Vigías de la Salud”. Estos personajes eran
estudiantes de los últimos dos años de educación secundaria quienes se
capacitaron para ejercer una labor educativa en las familias de mayor riesgo
sobre los componentes centrales del Plan, con base en una fuerte articulación
entre los ministerios de salud y educación (Colombia MS, 1986a: 3-6).
El
Plan y la política de fortalecimiento de la APS prosiguió en el gobierno del ingeniero
liberal Virgilio Barco (1986-1990), de manera que tanto el área materno
infantil como la cooperación técnica de OPS se vieron fortalecidas. Además de
la atención materno infantil y de la planificación familiar se comenzó a hablar
de “salud reproductiva” (Colombia MS/DAM/DMIDP, 1988: 13-20), incluso antes de
que el término fuera utilizado por OPS/OMS como parte de su política de
población (OPS/OMS, 1993: 1). En particular, el proyecto de cooperación técnica
UNFPA-OPS/OMS se renovó para el período 1989-1991, con un énfasis particular:
dado el proceso de urbanización del país, el programa se enfocaría a la
población urbano marginal de las seis ciudades más grandes del país y sus
municipios satélites, donde se encontraba cerca de 40% de la población
colombiana (Colombia MS/UNFPA/OPS/OMS, 1989: 11).
En
estas condiciones, la APS
adquiría un lugar preponderante como eje de la política de salud, dadas las
precarias condiciones económicas del país para afrontar los profundos problemas
de salud de una población agobiada por la pobreza, el conflicto armado y la
reciente lucha contra el narcotráfico.
El
ajuste y la descentralización tuvieron efectos sobre la estructura de las
políticas sociales en conjunto y no sólo de la de salud. El gobierno de
Virgilio Barco Vargas avanzó un tanto en la democratización del sistema
político por medio del esquema partido de gobierno—oposición y la búsqueda de
la incorporación de la insurgencia al juego político legal, proceso que había
iniciado Belisario Betancur en el periodo anterior (Ossa Escobar, 1989 [1987]: 58-61). En
principio, el presidente Barco logró parcialmente el objetivo: el Frente
Nacional tuvo su golpe mortal, pero la guerrilla no se incorporó en su
totalidad (Hartlyn, 1993: 15-17). Entre tanto, el narcotráfico pasó de ser un
elemento pintoresco y útil del paisaje social a constituirse en un enemigo
mortal e invisible. En este contexto, la descentralización de la salud, entre
otros sectores similares, se convirtió en una prioridad, en razón de su posible
aporte en dos frentes: el de la legitimidad y el del ajuste fiscal y
financiero. El gobierno planteó en su Plan de Desarrollo la meta de satisfacer
las “necesidades básicas” de la población en salud, por medio del programa de
“Salud Básica para Todos”. El Plan afirmaba que “la atención en salud es un
derecho fundamental de la población, considerado como una prolongación de su
derecho a la vida”; pero la cobertura universal se entendía como el acceso a
“servicios básicos de salud”, que recordaban los del primer nivel de atención.
Para lograr la cobertura universal de estos servicios se buscaría la familia
como unidad de cobertura, con la participación de los tres subsectores del SNS,
por la vía de la contratación entre ellos; además, se impulsaría el
aseguramiento voluntario o privado para trabajadores independientes de ingresos
medios, y se promovería la ampliación de la participación comunitaria. También,
se incluyeron algunos programas complementarios que tenderían a fortalecer la
prestación de servicios de segundo y tercer nivel para algunas enfermedades
prioritarias como el cáncer y las del complejo cardio-cerebro-vascular. Como
estrategia central de apoyo al programa de Salud Básica, el plan pretendía
“modernizar la estructura, organización y funcionamiento del Sistema Nacional
de Salud”, con especial énfasis en el objetivo de “descentralizar la prestación
de servicios de salud a nivel local, por medio de la incorporación de los
municipios al SNS” (Colombia, DNP, 1987: 81-88).
En
este punto es necesario llamar la atención sobre las relaciones entre este
proceso de descentralización de la salud en Colombia y la cooperación técnica
internacional. Primero, cabe resaltar el hecho de que el proyecto de
Consolidación fue financiado con recursos del BM, lo que implicaba una
participación de funcionarios de ese organismo en la definición de los criterios
centrales del proyecto. Por la misma época, el BM presentó a la comunidad
internacional los resultados de un estudio comparado sobre la financiación de
los servicios de salud y de educación de provisión estatal en diferentes países
en desarrollo, dirigido por John Akin, Nancy Birdsall y David de Ferranti,
investigadores del Departamento de Población, Salud y Nutrición del Banco (BM,
1987a: 695). Con el estudio, el BM entraba de lleno al campo de las políticas
sociales, con la intención explícita de asumir directamente, sin la asesoría de
los organismos especializados de Naciones Unidas como la OPS/OMS, el diseño de
alternativas para mitigar los efectos sociales y políticos del ajuste en los
países pobres. Del estudio resultó una propuesta del Banco sobre “el
financiamiento de los servicios de salud de los países en desarrollo”, a la que
denominó “Una agenda para la reforma”. La agenda utilizaba un enfoque económico
neoclásico para la diferenciación entre bienes privados y bienes públicos en
salud, con el fin de buscar una forma de financiamiento privado –en especial
por la vía del aseguramiento— para los primeros y, de recursos públicos, para
los segundos.
Entre
tanto, la OPS y la OMS avanzaban por otro camino.
La agenda para la reforma fue objeto de una “mesa redonda” publicada, junto con
el documento de la agenda, en el Boletín
de la OSP, en
la que participaron líderes de la salud pública latinoamericana de la vieja
guardia, como el ex director de OPS Abraham Horwitz y el ex ministro de salud
colombiano Antonio Ordóñez Plaja, al tiempo que se expresaron los de la nueva
salud pública, como el mexicano Julio Frenk, director del Instituto Nacional de
Salud Pública, y David Tejada de Rivero, ex ministro de salud del Perú. Los dos
primeros advertían sobre las dificultades que el nuevo enfoque tendría para dar
cuenta tanto de los problemas como de las soluciones, mientras los demás
avalaban el enfoque y felicitaban al Banco por su valioso aporte.
Los SILOS de la OPS en el marco de la
descentralización
Durante
el segundo lustro de los años ochenta, la OPS venía concentrando sus esfuerzos de
cooperación técnica en el “Plan de Acción para la Instrumentación de
las Estrategias Regionales de Salud para Todos en el año 2000”, formulado en 1981, en
el cual se contemplaban ciertas prioridades como la ampliación de la cobertura
desde el primer nivel de atención, la participación de la comunidad y el
énfasis en atención materno-infantil, enfermedades transmisibles, crónicas no
transmisibles y atención del anciano, entre otras. Pero la ampliación de
coberturas se veía cada vez más lejos, a medida que avanzaba la “década
perdida”. De allí que se pensara que “esta situación no se podrá corregir sin
una transformación de los sistemas nacionales de salud y para ello el Consejo
Directivo recomendó en 1988 que los países desarrollaran y fortalecieran sus
sistemas locales de salud” (OPS, 1992: 485), siguiendo el mandato de la Resolución XXI de la XXII Conferencia
Sanitaria Panamericana de 1986. En esa oportunidad se consideró que éste era un
instrumento adecuado para “lograr la participación social, la acción
intersectorial, la efectiva descentralización, el control de las decisiones y
el uso de métodos más efectivos de planificación y gestión en función de las
necesidades de cada grupo de población” (OPS/OMS, 1988: 5) en las condiciones
de la crisis económica y de la reducción de recursos.
En
Colombia la cooperación técnica en este período se centró especialmente en
apoyar la descentralización, que la
OPS veía como un proceso que podría abrir paso a la
autogestión municipal, con la claridad de que esta sería la vía de la
reestructuración del SNS para mejorar en eficiencia, ampliar coberturas y
reordenar el financiamiento del sector. Los primeros proyectos de cooperación
se presentaron para apoyar los procesos de organización de los servicios de
salud en las localidades de las ciudades de Cali y Medellín, en 1988 (Colombia,
República de, 1988 y 1988a).
Como
éstos, muchos proyectos de cooperación dirigidos a la promoción de la participación
de la comunidad, el desarrollo de la gestión municipal en salud y el de los
servicios de salud del nivel local, se articularon a través de la estrategia de
los Sistemas Locales de Salud (SILOS). De acuerdo con OPS/OMS y la Secretaría de Salud Pública
Municipal de Cali (1990), los SILOS constituyeron el programa más ambicioso y
articulador de la cooperación técnica de la OPS, para la puesta en práctica de la estrategia
de atención primaria y la descentralización de la salud Colombia. Este programa
buscaba dar salida al poco éxito de la SPT-2000 y de la estrategia de APS, y al escaso
desarrollo de la integración funcional del SNS en su versión centralizada,
particularmente en lo que se refería a la universalización y acceso equitativo
a los servicios básicos. Más aún, si se reconocía el impacto sobre la salud de
la crisis económica de los ochenta, de los procesos de reestructuración
económica y “modernización” del Estado, y los cambios demográficos de la
urbanización y el envejecimiento de la población.
Si
bien la descentralización, al permitir gran autonomía a los municipios, puede
dislocar los nexos entre las decisiones centrales y las locales, lo que por
supuesto es evitable, de lo que sí no debe caber duda es de que los elementos
constitutivos del “sistema de salud” en el nivel local se podrán acoplar mejor;
de suerte que las unidades de salud se deberían adecuar a las demandas de la
localidad; hospitales-comunidad-municipio deben reestructurar sus relaciones de
apoyo mutuo; los procesos de integración funcional entre la seguridad social y
la previsión social, las cajas de compensación familiar y el sector oficial se
harán realidad con mayor facilidad; inclusive es posible adelantar que la
atención a las personas y al ambiente, al fin encuentren su pretendida
articulación.
De
hecho, cuando se sancionó la Ley
10 de 1990, existía una serie de experimentos de descentralización e
integración de los servicios de salud y de fortalecimiento de la planeación
local en varias regionales y seccionales del país, como Fusagasugá y Zipaquirá,
en el departamento de Cundinamarca, y otros en los departamentos de Bolívar,
Valle del Cauca y Caldas, todo lo cual desembocó en la creación de más de 14
SILOS en ciudades de aproximadamente siete departamentos del país (Antioquia,
Atlántico, Bolívar, Caldas, Cundinamarca, Santander y Valle del Cauca) en un
proceso que, en buena medida, contó con el apoyo técnico y financiero directo
de la OPS. Así,
por ejemplo, en el caso de Manizales (Caldas), se desarrolló un proyecto de cooperación
técnica con la OPS
en la formación de la
Asociación de Servicios Básicos de Salud-ASBASALUD, que fue
la forma que tomó el SILOS de esa ciudad. Pero tal vez la experiencia más
significativa de los SILOS en Colombia, y de cooperación técnica de la OPS con este proceso, se
desarrolló en la ciudad de Cali (Colombia MS, 1989: 55-58; Paganini, 1990).
También
en los SILOS comenzó a trabajarse con el concepto de “promoción de la salud”,
con un enfoque que partía “más de las necesidades de la gente que de las
iniciativas de los planificadores”. Un ejemplo de un programa de este tipo fue
el de “Violencia en Salud”, que surgió como producto de las alianzas entre OPS,
comunidad y Universidad del Valle, para los distritos de Aguablanca y Ciudad
Bolívar (Arias, 2002). En el mismo sentido, se desarrollaron los programas de
Salud Escolar, que significaron un tránsito del enfoque tradicional de la
atención materno—infantil hacia la promoción de la salud de los escolares
(Vesga, 2002).
Una coyuntura de favorables
confluencias
Los
desarrollos de la salud en el escenario local vivieron un momento de expansión,
como parte de la política nacional de salud, en una coyuntura que va de agosto
de 1990 a
agosto de 1993. En estos tres años confluyeron dos fenómenos muy particulares
de la realidad nacional para el fortalecimiento del proyecto de cooperación
entre OPS y el Estado colombiano. De un lado, la incorporación del grupo
subversivo Movimiento 19 de Abril, M-19, a la vida política nacional; del otro, el
paso de la perspectiva administrativa de los SILOS a la visión estratégica de
la promoción de la salud y los municipios saludables en el seno de OPS.
desde
el Ministerio de Salud, un lugar preponderante. En el momento en que se elaboró
el Plan Nacional de Salud, en el marco del Plan de Desarrollo del gobierno de
Gaviria, orientado por la apertura económica, el ministerio presentó como eje
del plan la estrategia central “familia sana en ambiente sano”, concretada
en la “atención básica de salud y
ambiente para la familia y la comunidad”. La estrategia central del
Plan era la participación de la comunidad, para construir una “cultura de la
salud donde ésta, más que la enfermedad, constituya el fundamento de la
política” (Colombia MS, ca.1990: 2 y 36). En diciembre de 1991, el ministro de
salud Camilo González Posso, quien reemplazó al ministro Navarro cuando éste se
lanzó como candidato a la
Asamblea Nacional Constituyente, presentó en sus memorias el
concepto de “cultura de la salud” en los siguientes términos:
Una
cultura que se fundamenta en el valor de la vida humana y la convivencia
solidaria; una cultura que reconozca la relación entre el bienestar de las
personas, sus condiciones y estilos de vida y el equilibrio de los factores
ambientales; que privilegie las acciones de fomento de la salud y prevención de
las enfermedades; una cultura que promueva los procesos participativos como
esencia de toda actividad relacionada con el bienestar de las poblaciones
(Colombia MS, 1991a: 11).
En
la carta de remisión del primer informe al presidente Gaviria, el ministro hizo
explícita la relación entre este eje de la política de salud y los desarrollos
internacionales liderados por OPS/OMS: “Los elementos aquí enunciados son el
norte hacia el cual se mueven las formulaciones más avanzadas en materia de
salud recogidas por la OMS
y la OPS, desde la Conferencia de Alma
Ata (1978), sobre atención primaria, hasta el Congreso Mundial de 1991, con sus
formulaciones sobre las ciudades saludables y la promoción de la salud”
(Colombia MS, 1991: s.p.). Este enfoque orientó el proceso de descentralización
de la salud, hacia un modelo de articulación entre la salud y el desarrollo en
el escenario local, con el programa que esta administración impulsó como
“municipios saludables”, liderado por el viceministro, Carlos Agudelo Calderón
(Colombia MS: 1991a: 11 y 74-76; Colombia MS/OPS, ca.1992). El esfuerzo de
incorporación de la planeación local de la salud fue intenso y contó con la
participación directa de la OPS
(Colombia MS/OPS, 1992).
Por
su parte, la XXIII
Conferencia Sanitaria Panamericana de 1990 había adoptado
para la Región
el concepto y la estrategia de “Promoción de la Salud”. Este concepto había
sido impulsado por la OMS,
el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá y la Asociación Canadiense
de Salud Pública, en la
Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en
noviembre de 1986 en Otawa. Según la
Carta de Otawa,
La
promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer mayor control sobre la misma. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o
grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer
sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente (OPS/OMS, 1996: 367)
La Carta también planteó un
conjunto de “condiciones y requisitos para la salud”, como “la paz, la
educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la
justicia social y la equidad” (OPS/OMS, 1996: 367-8). La OMS conformó un Grupo de
Trabajo para la promoción de la salud y apoyó la realización de la conferencia
de Adelaida, Australia, sobre “Políticas Públicas Saludables”, y la de
Sundsvall sobre ambientes de apoyo para la Promoción de la Salud. Al presentar la
nueva estrategia en Colombia, la doctora Helena Restrepo afirmaba que “la
promoción de la salud, en último término, se refiere a la salud dentro de un
amplio contexto social y ecológico como estrategia que permite buscar un mayor
compromiso de todos para disminuir las desigualdades sociales y aumentar el
nivel de bienestar colectivo” (Restrepo, 1992: 21). En la OPS, el Programa de Salud del
Adulto se convirtió en Programa Regional de Promoción de la Salud en 1991, y se orientó
hacia el desarrollo de la nueva estrategia en varios ámbitos de la labor
sectorial e intersectorial para la salud.
Para
cerrar este apartado puede decirse que en el contexto creado por la presencia
del BM y otros organismos financieros internacionales en el campo de la salud,
en el cual pretendían ejercer un liderazgo, empezaba a delinearse el problema
de la financiación médica como uno de los temas fundamentales, si no el
fundamental, como se señaló atrás. Pero también surgían otras variantes más
comprensivas y menos economicistas. La breve experiencia colombiana en
políticas de salud que se acaba de reseñar, generada a partir de una nueva
fuerza política reintegrada al proceso democrático y a la gestión estatal con
base en un proceso de paz, constituye un caso particular que trasciende incluso
el campo de salud y que merece tenerse en cuenta. La OPS, que seguía avanzando en
su propósito de hacer de la meta de SPT-2000 una realidad, encontró aquí, para
el caso de Colombia, un buen aliado en una coyuntura de grandes
transformaciones.
Descentralización y control
de enfermedades
El
programa de control de la malaria fue uno de los más afectados por la
descentralización municipal, dadas sus dificultades para articularse a los
servicios locales de salud. En la
V Reunión de Directores de los SNEM y Directores Generales de
Salud de las Américas, que se llevó a cabo en Bogotá entre el 1 y el 6 de junio
de 1987, se insistió de nuevo en que la política de prevención y control debía
basarse en un proceso de descentralización y complementación de las acciones y
en la horizontalización del programa de control. Estos procesos se entendían
como “coincidentes” con las políticas nacionales de enmarcar la lucha
antimalárica dentro de la estrategia de APS (OPS, 1988: 14 y 161). Pero la APS podría tener varias
acepciones, como ya se veía en diferentes países: bien como “nivel de atención”
en el sistema de servicios, o como “programa” con objetivos precisos o como
“estrategia” de transformación de las políticas públicas. De esta manera, el
programa de control de la malaria hacía evidente algo que en otros terrenos no
era tan claro: la APS
tenía efectos diferentes, según la interpretación que se hiciera de ella (OPS,
1988: 44-45). El aspecto común parecía ser la importancia de la participación
comunitaria, tanto para la APS
como para el proceso de integración del control de la malaria a los servicios.
Esta participación consistiría en el diagnóstico de la situación de salud, en
la preparación de estrategias y en la planificación de acciones. También se
consideró fundamental la coordinación con otras instituciones de salud públicas
y privadas (OPS, 1988: 162).
En
Colombia, el Departamento de Antioquia fue el primero que intentó diseñar e
implantar, desde 1984, un programa de control de la malaria basado en la
estrategia de atención primaria propuesta por la OMS. En dicho
Departamento, que contaba con un 10% de su población viviendo en área
hiperendémica malárica, el problema había estado tradicionalmente a cargo del
SEM y el Servicio Seccional de Salud de Antioquia se limitaba solamente a
tratar algunos casos complicados. El grado de desarrollo del Servicio había
permitido un relativo éxito en el control de otros problemas de salud como las
enfermedades diarréicas agudas, la malnutrición, las infecciones respiratorias
agudas, la atención perinatal y las enfermedades inmunoprevenibles. Por ello,
el Servicio se propuso diseñar el programa de control de la malaria basado en la APS, utilizando los recursos
físicos y humanos existentes, y se hizo un diagnóstico de áreas endémicas sobre
situación epidemiológica, recursos físicos, humanos y técnicos, coberturas y
necesidades. Con base en ello se capacitó el personal superior, intermedio y
primario (promotores rurales, voluntarios, auxiliares de enfermería), se dieron
suministros, se creó un grupo coordinador en cada regional compuesto por un
médico y un bacteriólogo, y se desarrolló una red de vigilancia epidemiológica,
con unificación de esquemas terapéuticos. El resultado fue notable: se redujo
la morbilidad, y disminuyeron los costos, los días de estancia en hospital, los
egresos por esta causa, y las pérdidas sociales, tales como incapacidades
laborales y pérdidas económicas.
Para
evitar la fragmentación, la reunión insistió en la necesidad de mantener una
infraestructura de nivel superior encargada de la planificación, la vigilancia
y la evaluación de todas las actividades antimaláricas, de la capacitación de
personal de salud a nivel intermedio, de la vigilancia de la sensibilidad a los
medicamentos e insecticidas, y de la ejecución de estudios epidemiológicos y
entomológicos especiales. Pero los asistentes a la reunión eran conscientes de
que el éxito del programa en Antioquia era excepcional y que la
descentralización sería un proceso largo que implicaría una fase de transición,
basada en el mantenimiento de la verticalidad tradicional de la lucha
antimalárica.
En
el caso colombiano, el SEM venía reclamando la recuperación de la autonomía
para nombrar su planta, pues la centralización del SNS no le permitía
participar en la selección del personal. Además, el reiterado atraso en el pago
de salarios y prestaciones a los empleados del SEM, produjo un progresivo
malestar entre los trabajadores que se sumaba a la baja remuneración, que se
expresó en un aumento de la sindicalización y de los eventos de protesta y
huelga. Por el deseo de los jefes de zona de “restablecer la disciplina”, se
presentaban conflictos que, con frecuencia, los directores señalaban como un
deterioro del respeto a las jerarquías de la entidad, originado en
la “inusitada” fuerza que los sindicalistas habían conseguido.
La
integración con los servicios fue relativamente fluida y la estrategia de
involucrar a la comunidad en todo el proceso, incluso en decisiones claves del
programa, fue uno de los principales aciertos de la campaña. Podría pensarse,
entonces, que algo similar sería útil para el control de la malaria, pero ello
sería desconocer la historia y las características de una enfermedad mucho más
compleja y arraigada en el país. Las dificultades del programa de malaria, como
se mostró, no podrían atribuirse a causas simples.
Las
nuevas epidemias requirieron también innovaciones, tanto en la política de
salud como en la cooperación técnica. Frente al problema del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), también la experiencia de cooperación fue
exitosa. A partir de 1984, se realizaron algunas acciones aisladas, en
ocasiones más por iniciativa de ONGs que del gobierno. En vista del aumento de
casos desde que se detectó el primero en 1983 y dada la ausencia de protección
específica y tratamiento eficaz contra el virus, en 1987 el Ministerio de Salud
decidió asumir, por primera vez, un programa nacional de lucha contra el SIDA.
Esto se hizo a través de la
Dirección de Epidemiología a cargo del doctor Manuel
Guillermo Gacharná, epidemiólogo formado en la Escuela de Salud Pública
de Medellín (Ramírez, 2002). Dicho programa pretendía prevenir, diagnosticar y
hacer vigilancia epidemiológica así como control directo del SIDA y de la
infección por VIH para interrumpir la cadena de transmisión y evitar su
diseminación (Colombia MS, 1987: 6).
La
propuesta fue realizada por los grupos de Vigilancia y Control Epidemiológico y
Educación del Ministerio de Salud, junto con los servicios seccionales de salud
de Bogotá y Cundinamarca. En ella se contempló la creación de un Comité
Nacional de Lucha contra el SIDA, el cual estaría compuesto por funcionarios
del Ministerio de Salud, de los servicios seccionales mencionados, del
INS y de un delegado de OPS/OMS. Como apoyo a este comité se conformaría
un grupo asesor compuesto por el Jefe de Inmunología del INS, un representante
de la Red Nacional
de Laboratorios del INS, otro del Banco Nacional de Sangre, un delegado del
Ministerio de Educación, un representante de ASCOFAME, otro de la Asociación Colombiana
de Facultades de Enfermería-ACOFAEN y uno de sus homólogas para Bacteriología,
Odontología, Trabajo Social y Psicología, así como un representante de las
sociedades científicas. El Comité tendría como función apoyar técnicamente a
una Comisión Nacional de Trabajo, la cual se encargaría de implementar el
programa, así como impulsar la creación de comités seccionales, conseguir apoyo
financiero para llevar a cabo el plan, además de otras funciones (Colombia MS, 1987: 17-18 y
23-27).
Este
comité contó con la participación de un epidemiólogo de la OPS que manejaba lo
relacionado con enfermedades transmisibles, y formuló por primera vez
iniciativas de capacitación en prevención de SIDA y de recolección de la
información epidemiológica correspondiente (Ramírez, 2002). En agosto de 1988,
se elaboró el primer Plan Nacional de Prevención y Control del SIDA, que
organizaba acciones de corto plazo y sería coordinado por la Dirección de
Epidemiología del Ministerio de Salud. Para la elaboración del plan, se
conformó por resolución ministerial, un Grupo Nacional de Expertos de una
composición amplia, en la que participaron representantes de la academia, de
las instituciones de salud, de la
Iglesia, del Tribunal Nacional de Etica Médica y de la OPS (Colombia MS, 1988a). El
plan contemplaba actividades distribuidas en cinco componentes: educación
continuada dirigida a personal de salud y a líderes de la comunidad; promoción
y educación de la comunidad; control de bancos de sangre y hemoderivados;
vigilancia epidemiológica y laboratorio; y, por último, investigaciones que
deberían estar bajo la responsabilidad del nivel nacional y del comité de
expertos en SIDA (Colombia MS, 1988).
Para
el desarrollo del plan se realizaron asesorías de corto plazo por parte de
expertos de OPS/OMS, tanto en los aspectos educativos, como de epidemiología y
laboratorio. La asesoría final elaboró un informe de evaluación de este plan de
corto plazo y colaboró en la preparación de un plan a mediano plazo (Colombia
MS, 1988). Así pues, la cooperación de OPS en SIDA se cristalizó sobre todo a
partir de 1988, no sólo por haber facilitado la participación del funcionario
encargado de enfermedades transmisibles dentro del Comité de Expertos –quien
ayudó a formular este plan—, sino también porque se involucró seriamente en la
asesoría técnica a través de consultorías cortas, como aportes en dinero para
cada uno de los componentes del Plan para 1988-89 (Colombia MS, 1988).
